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Vous avez un parrain ? La formule parrainage à 130€ est pour vous : remplissez le formulaire ci-dessous

Afin de répondre au mieux à vos besoins, les informations transmises sur ce formulaire peuvent être utilisées. Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées, veuillez nous contacter.

Adresse e-mail*
Nom de votre parrain*
Prénom de votre parrain*
Date et lieu de participation du parrain au JDLIA*
À quelle session participerez-vous ?*
- En présentiel Mercredi 9 septembre Pau
- En présentiel Mardi 9 juin Lyon
- En présentiel Mercredi 4 novembre Paris
- En distanciel Lundi 4 mai
- En distanctiel Mardi 6 octobre
Nom*
Prénom*
Adresse postale*
Code postal*
Ville
L'adresse de facturation est-elle la même que celle saisie précédemment*
- Oui
- Non
Si la réponse est "non" indiquer ci dessous l'adresse de facturation
Date de naissance*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Ecole*
Promotion (année de sortie)*
Téléphone*
Statut*
- libéral
- Salarié
L'origine de votre inscription (plusieurs choix possibles)*
- Mailing papier
- Emailing Alcyon
- Emailing la Dépêche
- Chargé de clientèle Alcyon
- La Dépêche Vétérinaire
- La Semaine Vétérinaire
- Site www.alcyon.com
- Bouche à oreille
- Magazine Référence
- Site www.jdlia.com
- Réseaux sociaux
- Témavet
Votre projet d'installation ou d'association*
- Pas encore défini
- Création de structure seule
- Création à plusieurs
- Rachat de parts d'association
- Rachat total de clientèle
Votre projet est prévu dans*
- moins de 6 mois
- 6 mois/ 1 an
- Plus de 1 an
Avez-vous déjà choisi votre lieu d'exercice? (si oui précisez)*
Quel est le type d'activité envisagé ?
- Canine
- Mixte
- Rurale
- Autre
Si autre, pouvez-vous préciser ?
J’autorise la société Alcyon France à disposer de mon image, sur les photographies réalisées et sur lesquelles je suis représenté(e)
- Oui
- Non
Avez-vous d'autres informations à nous fournir?

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